IBD eller lymfom? – en notoriskt svår differentialdiagnos hos katter

Hos katter är inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och låggradigt (småcelligt) intestinalt lymfom notoriskt svåra att skilja åt. Båda drabbar främst medelålders och äldre katter, och låggradigt lymfom är mycket ovanligt före 8 års ålder. Till symtomen hör viktnedgång (det vanligaste), kräkningar, diarré och förändrad aptit. De kan vara lindriga, och diarré kan saknas. Skillnaden är viktig, eftersom behandling och prognos kan vara olika: IBD behandlas med kost och vid behov kortikosteroider, medan låggradigt lymfom oftast också kräver kemoterapi i tablettform.

Varför sjukdomarna är så svåra att skilja åt

I mikroskop kan låggradigt lymfom och den lymfocytär-plasmacytära formen av IBD se mycket lika ut: i båda fallen tränger små vita blodkroppar (lymfocyter) in i tarmslemhinnan. Olika patologers bedömningar av samma tarmbiopsier kan också variera avsevärt. Dessutom förekommer inflammation och lymfom ofta tillsammans: hos upp till 60 % av katterna med låggradigt lymfom har man samtidigt hittat inflammation. Därför har det föreslagits att långvarig inflammation i vissa fall kan övergå i lymfom – men det har inte bevisats. De två är kanske inte helt skilda sjukdomar, utan snarare olika punkter på ett kontinuum.

Diagnosen kräver avancerade metoder

Blod-, urin- och avföringsprov utesluter andra orsaker till symtomen, till exempel en överaktiv sköldkörtel (hypertyreos), men kan inte skilja de två sjukdomarna åt. Ultraljud hjälper till att planera biopsierna men kan inte på ett tillförlitligt sätt skilja IBD från lymfom, och ett normalt ultraljudsresultat utesluter inte sjukdom. För att ställa diagnos behövs vävnadsprov (biopsier) från tarmen. De kan tas antingen med endoskop eller kirurgiskt, och på vår klinik utför vi båda. Ingen av metoderna är klart överlägsen. Vid kirurgi når man dock också den mellersta delen av tunntarmen (jejunum), som ofta är drabbad men till stor del ligger utom räckhåll för endoskopet. Mikroskopisk undersökning av vävnaden (histopatologi) är hörnstenen i diagnostiken, men den ger inte alltid ett entydigt svar. Immunhistokemi innebär att cellmarkörer (t.ex. CD3 och CD20) färgas in för att visa vilken typ av lymfocyter det rör sig om – cirka 90 % av de låggradiga lymfomen är av T-cellsursprung. Metoden visar också om cellerna är likformiga (typiskt för lymfom) eller blandade (typiskt för inflammation) – en användbar ledtråd, inte ett bevis. PARR-klonalitetstest är ett DNA-test som visar om lymfocyterna är kopior av en enda cell (monoklonala, vilket tyder på lymfom) eller härstammar från många olika celler (polyklonala, vilket tyder på inflammation). Testet får inte användas ensamt: i en studie fick 70 % av katterna med inflammation ett klonalt eller delvis klonalt resultat, och lymfomliknande fynd har till och med påträffats hos friska katter. Inget enskilt test är avgörande – diagnosen grundar sig på alla fynd sammantagna.

Behandling och prognos

IBD behandlas stegvis: först med ett dietförsök (hydrolyserat foder eller foder med en för katten ny proteinkälla), som i sig hjälper många katter, och därefter vid behov med prednisolon. Låggradigt lymfom behandlas oftast med kemoterapi i tablettform (klorambucil och prednisolon). Behandlingen tolereras i allmänhet väl men kräver regelbundna blodprov. I publicerade studier svarade 69–96 % av katterna på behandlingen, och medianöverlevnaden varierade från cirka 15 månader till över 3 år; en del katter levde i mer än 5 år. Vid båda sjukdomarna ges tillskott av vitamin B12 (kobalamin) om halten är låg. Höggradigt lymfom kräver intensivare kemoterapi och har en betydligt sämre prognos (i publicerade studier är medianöverlevnaden ungefär 1,5–9 månader).

Varför en korrekt diagnos är viktig

Om lymfom behandlas som IBD kan prednisolon – som ingår i behandlingen av båda sjukdomarna – lindra symtomen en tid. Att katten svarar bra på steroider utesluter därför inte lymfom. Andra immunhämmande läkemedel, till exempel ciklosporin, kan förvärra en oupptäckt cancer. Enligt produktresumén för ciklosporin som veterinärläkemedel får det inte användas till djur som har eller har haft cancer. Omvänt utsätts katten för onödiga biverkningar om IBD behandlas med kemoterapi. Biopsierna hjälper också till att utesluta andra orsaker, till exempel höggradigt lymfom eller vissa infektioner. Vi rekommenderar alltid en grundlig utredning när orsaken är oklar – kontakta gärna vår klinik.

Källor

1. Marsilio S. ym. (2023): ACVIM consensus statement guidelines on diagnosing and distinguishing low-grade neoplastic from inflammatory lymphocytic chronic enteropathies in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 37(3):794–816. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Paulin M.V. ym. (2018): Feline low-grade alimentary lymphoma: an emerging entity and a potential animal model for human disease. BMC Veterinary Research 14:306. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. Freiche V. ym. (2021): Histopathologic, phenotypic, and molecular criteria to discriminate low-grade intestinal T-cell lymphoma in cats from lymphoplasmacytic enteritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 35(6):2673–2684. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
4. Marsilio S. ym. (2019): Results of histopathology, immunohistochemistry, and molecular clonality testing of small intestinal biopsy specimens from clinically healthy client-owned cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 33(2):551–558. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Willard M.D. ym. (2002): Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 220(8):1177–1182. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Barrs V.R., Beatty J.A. (2012): Feline alimentary lymphoma: 2. Further diagnostics, therapy and prognosis. Journal of Feline Medicine and Surgery 14(3):191–201. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
7. Makielski K. ym. (2019): Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 33(1):11–22. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
8. Pope K.V. ym. (2015): Outcome and toxicity assessment of feline small cell lymphoma: 56 cases (2000–2010). Veterinary Medicine and Science 1(2):51–62. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
9. Kiselow M.A. ym. (2008): Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995–2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 232(3):405–410. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Lingard A.E. ym. (2009): Low-grade alimentary lymphoma: clinicopathological findings and response to treatment in 17 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 11(8):692–700. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
11. Stein T.J. ym. (2010): Treatment of feline gastrointestinal small-cell lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. Journal of the American Animal Hospital Association 46(6):413–417. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
12. Moore P.F. ym. (2012): Feline gastrointestinal lymphoma: mucosal architecture, immunophenotype, and molecular clonality. Veterinary Pathology 49(4):658–668. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Collette S.A. ym. (2016): Treatment of feline intermediate- to high-grade lymphoma with a modified University of Wisconsin-Madison protocol: 119 cases (2004–2012). Veterinary and Comparative Oncology 14(Suppl 1):136–146. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
14. Health Products Regulatory Authority, Ireland (2023): Atopica 100 mg/ml oral solution for cats and dogs — summary of product characteristics, sections 3.3 and 3.5 (EU decentralised procedure IE/V/0881/001, which also covers the Finnish authorisation). assets.hpra.ie