Kontinuerlig smärtinfusion (CRI) – jämn smärtlindring under kirurgi

Smärthantering är en av de viktigaste delarna av varje operation. På vår klinik ingår en smärtlindringsinfusion rutinmässigt i större operationer, till exempel sterilisering av tikar och ortopedisk kirurgi. Metoden kallas kontinuerlig infusion eller CRI, efter engelskans constant rate infusion (även continuous rate infusion). Vid CRI ges smärtstillande läkemedel i en ven med jämn, noggrant reglerad hastighet, vanligen efter en startdos, i stället för enbart som separata injektioner. Vi startar infusionen före det första snittet och fortsätter den under hela operationen.

Varför kontinuerlig infusion?

När ett smärtstillande läkemedel ges som separata injektioner stiger halten i blodet efter varje dos och sjunker sedan. Om halten hinner sjunka för lågt före nästa dos kan smärtan återkomma, medan höga toppar kan öka biverkningarna. En kontinuerlig infusion håller halten stabilare, vilket ger en jämnare smärtlindring. Infusionshastigheten kan dessutom justeras efter behov. I några studier på hundar som genomgick större operationer minskade smärtan eller behovet av extra smärtstillande efteråt när man lade till en infusion av ketamin, ensamt eller tillsammans med lidokain.

Multimodalt angreppssätt

Varje typ av smärtstillande läkemedel verkar främst på vissa punkter längs smärtbanan. Genom att kombinera läkemedel som verkar på olika punkter (multimodal smärtlindring) får man bättre smärtkontroll. Eftersom varje läkemedel då kan ges i lägre dos minskar också risken för biverkningar. En CRI för smärtlindring bygger i regel på en opioid (ett morfinliknande smärtstillande läkemedel), ofta i kombination med ketamin, lidokain eller dexmedetomidin. Den ges vanligen tillsammans med annan smärtlindring, till exempel antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller lokalbedövande blockader. Läkemedlen väljs utifrån den enskilda patienten och djurarten.

Mindre behov av anestesigas

Smärtlindringsinfusioner kan också minska mängden anestesigas som behövs. I en laboratoriestudie sövdes sex hundar med isofluran – den gas som vi använder. Infusioner av morfin, lidokain och ketamin i låga doser, var för sig eller i kombination, minskade isofluranbehovet med ungefär 25–50 % utan att sänka blodtrycket. Enligt riktlinjer för smärtbehandling kan denna effekt av lidokain vara till hjälp för hundar med lågt blodtryck som annars skulle behöva mycket gas. I en liknande studie på katter minskade lidokain också gasbehovet, men katternas hjärtan pumpade mindre blod än vid lika djup anestesi med enbart gas. Därför används lidokaininfusioner hos katter endast med försiktighet.

Användning på vår klinik

Vi använder rutinmässigt multimodal CRI-smärtlindring vid sterilisering av tikar, tumör- och juveroperationer, bukoperationer och ortopedisk kirurgi, till exempel vid korsbandsskador och frakturer. Vid behov fortsätter infusionen efter operationen. Kastreringar och kattsteriliseringar är också smärtsamma, men vid dessa operationer ger vi smärtlindring på andra sätt.

Vad är smärtans ”wind-up”?

När smärtsignaler fortsätter att komma kan nervcellerna i ryggmärgen reagera allt kraftigare – detta kallas wind-up. En besläktad och mer långvarig förändring är central sensitisering: nervsystemet förstärker smärtan så att även lätt beröring kan göra ont. Eftersom smärta som redan hunnit etablera sig är svårare att behandla, rekommenderar riktlinjer för smärtbehandling att smärtlindring ges före, under och efter operationen. Ketamin, som ofta ingår i en CRI, blockerar NMDA-receptorer på nervcellerna. Dessa receptorer spelar en nyckelroll i denna förstärkning. Mer forskning behövs dock om användningen av ketamin i samband med operationer. God smärtkontroll minskar risken för sensitisering men kan inte utesluta den.

Säkerhet

Att använda flera läkemedel i lägre doser bidrar till att minska biverkningarna, men alla läkemedel kan ändå orsaka sådana. Läkemedlen i en CRI kan till exempel sänka blodtrycket eller hjärtfrekvensen, eller ge ett oroligt uppvaknande. Varje patient övervakas under hela anestesin, och den som ansvarar för anestesin justerar infusionshastigheten utifrån vad övervakningen visar. Fråga oss gärna hur smärtlindringen för ditt husdjur kommer att skötas.

Källor

1. Monteiro B.P. ym. (2023): 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain. Journal of Small Animal Practice 64(4):177–254. doi.org
2. Steagall P.V. ym. (2022): 2022 ISFM Consensus Guidelines on the Management of Acute Pain in Cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 24(1):4–30. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. Gruen M.E. ym. (2022): 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Animal Hospital Association 58(2):55–76. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Guedes A. (2012): Pain Management: Constant-Rate Infusion. Clinician’s Brief, March 2012. cliniciansbrief.com
5. Muir W.W. ym. (2003): Effects of morphine, lidocaine, ketamine, and morphine-lidocaine-ketamine drug combination on minimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. American Journal of Veterinary Research 64(9):1155–1160. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Pypendop B.H., Ilkiw J.E. (2005): Assessment of the hemodynamic effects of lidocaine administered IV in isoflurane-anesthetized cats. American Journal of Veterinary Research 66(4):661–668. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Wagner A.E. ym. (2002): Use of low doses of ketamine administered by constant rate infusion as an adjunct for postoperative analgesia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 221(1):72–75. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Marques É.J. ym. (2023): Influence of constant rate infusions of fentanyl alone or in combination with lidocaine and ketamine on the response to surgery and postoperative pain in isoflurane anesthetized dogs undergoing unilateral mastectomy: a randomized clinical trial. Topics in Companion Animal Medicine 52:100759. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Becker W.M. ym. (2013): Prevalence of dysphoria after fentanyl in dogs undergoing stifle surgery. Veterinary Surgery 42(3):302–307. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Woolf C.J. (2011): Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152(3 Suppl):S2–S15. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
11. Kronen P.W. ym. (2026): N-methyl-D-aspartate receptor antagonists for controlling pain in dogs. Journal of Small Animal Practice, online ahead of print (doi:10.1111/jsap.70205). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
12. WSAVA Pain Committee (2024): Soft Tissue Surgery — pain management protocol. wsava.org
13. WSAVA Pain Committee (2024): Castration and Ovariohysterectomy/Ovariectomy: Dogs — pain management protocol. wsava.org
14. WSAVA Pain Committee (2024): Castration and Ovariohysterectomy/Ovariectomy: Cats — pain management protocol. wsava.org