Jatkuva kipulääkeinfuusio (CRI) – tasainen kivunhallinta leikkausten aikana

Kivunhallinta on yksi jokaisen leikkauksen tärkeimmistä osa-alueista. Klinikallamme kipulääkeinfuusio kuuluu rutiinisti suurempiin leikkauksiin, kuten koirien sterilisaatioihin ja ortopedisiin toimenpiteisiin. Menetelmästä käytetään nimitystä jatkuva infuusio eli CRI (engl. constant rate infusion, myös continuous rate infusion). Sen sijaan että kipulääkettä annettaisiin vain erillisinä pistoksina, jatkuvassa infuusiossa sitä annetaan laskimoon tasaisella, tarkasti säädetyllä nopeudella, yleensä aloitusannoksen jälkeen. Aloitamme infuusion ennen ensimmäistä viiltoa ja jatkamme sitä koko leikkauksen ajan.

Miksi jatkuva infuusio?

Kun kipulääke annetaan erillisinä pistoksina, sen pitoisuus veressä nousee jokaisen annoksen jälkeen ja laskee sitten. Jos pitoisuus ehtii laskea liian matalaksi ennen seuraavaa annosta, kipu voi palata. Korkeat huippupitoisuudet puolestaan voivat lisätä sivuvaikutuksia. Jatkuva infuusio pitää pitoisuuden vakaampana, jolloin kivunlievitys on tasaisempaa. Infuusionopeutta voidaan myös säätää tarpeen mukaan. Joissakin tutkimuksissa, joissa koirille tehtiin suuri leikkaus, hoitoon lisätty ketamiini-infuusio – yksinään tai yhdessä lidokaiinin kanssa – vähensi kipua tai lisäkipulääkityksen tarvetta leikkauksen jälkeen.

Multimodaalinen lähestymistapa

Kukin kipulääkeryhmä vaikuttaa pääasiassa tietyissä kohdissa kipuradan varrella. Kun yhdistetään lääkkeitä, jotka vaikuttavat eri kohdissa (multimodaalinen kivunlievitys), kipu saadaan paremmin hallintaan. Koska kutakin lääkettä voidaan silloin käyttää pienemmällä annoksella, myös sivuvaikutusten riski pienenee. Kipulääkeinfuusion runkona on tyypillisesti opioidi (morfiinin kaltainen kipulääke), johon yhdistetään usein ketamiinia, lidokaiinia tai deksmedetomidiinia. Infuusion rinnalla annetaan yleensä myös muuta kivunlievitystä, kuten tulehduskipulääkkeitä tai paikallispuudutuksia. Lääkkeet valitaan potilaskohtaisesti ja eläinlajin mukaan.

Anestesiakaasua tarvitaan vähemmän

Kipulääkeinfuusiot voivat myös vähentää tarvittavan anestesiakaasun määrää. Eräässä laboratorio-olosuhteissa tehdyssä tutkimuksessa kuusi koiraa nukutettiin isofluraanilla – samalla kaasulla, jota käytämme klinikallamme. Pieniannoksiset morfiini-, lidokaiini- ja ketamiini-infuusiot yksinään tai yhdistelmänä vähensivät isofluraanin tarvetta noin 25–50 % laskematta verenpainetta. Kivunhoidon suosituksissa todetaan, että tästä lidokaiinin vaikutuksesta voi olla apua koirille, joilla on matala verenpaine ja jotka muuten tarvitsisivat paljon kaasua. Vastaavassa kissoilla tehdyssä tutkimuksessa lidokaiini niin ikään vähensi kaasun tarvetta, mutta kissojen sydän pumppasi vähemmän verta kuin yhtä syvässä, pelkällä kaasulla ylläpidetyssä anestesiassa. Siksi lidokaiini-infuusioita käytetään kissoilla vain varoen.

Käyttö klinikallamme

Käytämme multimodaalista kipulääkeinfuusiota (CRI) rutiinisti koirien sterilisaatioissa, kasvain- ja maitorauhasleikkauksissa, vatsaonteloleikkauksissa sekä ortopedisissä leikkauksissa, kuten ristiside- ja murtumaleikkauksissa. Tarvittaessa infuusiota jatketaan leikkauksen jälkeenkin. Myös kastraatiot ja kissojen sterilisaatiot ovat kivuliaita, mutta niissä huolehdimme kivunlievityksestä muilla tavoin.

Mikä on kivun wind-up-ilmiö?

Kun kipuviestejä tulee jatkuvasti, selkäytimen hermosolut voivat reagoida niihin yhä voimakkaammin – tätä kutsutaan wind-up-ilmiöksi. Siihen liittyvä, pidempään kestävä muutos on sentraalinen herkistyminen: hermosto voimistaa kipua niin, että kevytkin kosketus voi sattua. Koska jo syntynyttä kipua on vaikeampi hoitaa, kivunhoidon suositukset neuvovat antamaan kivunlievitystä ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen. Usein CRI:hin kuuluva ketamiini salpaa hermosolujen NMDA-reseptoreita, joilla on keskeinen merkitys tässä kivun voimistumisessa. Ketamiinin käytöstä leikkausten yhteydessä tarvitaan kuitenkin vielä lisää tutkimusta. Hyvä kivunhallinta pienentää herkistymisen riskiä, mutta ei poista sitä kokonaan.

Turvallisuus

Useiden lääkkeiden käyttö pienempinä annoksina auttaa vähentämään sivuvaikutuksia, mutta jokaisella lääkkeellä voi silti olla niitä. Infuusiossa käytettävät lääkkeet voivat esimerkiksi laskea verenpainetta tai sykettä tai aiheuttaa levotonta heräämistä. Jokaista potilasta valvotaan koko anestesian ajan, ja nukutuksesta vastaava säätää infuusionopeutta seurannan perusteella. Kysy meiltä rohkeasti, miten lemmikkisi kipua hoidetaan.

Lähteet

1. Monteiro B.P. ym. (2023): 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain. Journal of Small Animal Practice 64(4):177–254. doi.org
2. Steagall P.V. ym. (2022): 2022 ISFM Consensus Guidelines on the Management of Acute Pain in Cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 24(1):4–30. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. Gruen M.E. ym. (2022): 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Animal Hospital Association 58(2):55–76. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Guedes A. (2012): Pain Management: Constant-Rate Infusion. Clinician’s Brief, March 2012. cliniciansbrief.com
5. Muir W.W. ym. (2003): Effects of morphine, lidocaine, ketamine, and morphine-lidocaine-ketamine drug combination on minimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. American Journal of Veterinary Research 64(9):1155–1160. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Pypendop B.H., Ilkiw J.E. (2005): Assessment of the hemodynamic effects of lidocaine administered IV in isoflurane-anesthetized cats. American Journal of Veterinary Research 66(4):661–668. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Wagner A.E. ym. (2002): Use of low doses of ketamine administered by constant rate infusion as an adjunct for postoperative analgesia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 221(1):72–75. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Marques É.J. ym. (2023): Influence of constant rate infusions of fentanyl alone or in combination with lidocaine and ketamine on the response to surgery and postoperative pain in isoflurane anesthetized dogs undergoing unilateral mastectomy: a randomized clinical trial. Topics in Companion Animal Medicine 52:100759. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Becker W.M. ym. (2013): Prevalence of dysphoria after fentanyl in dogs undergoing stifle surgery. Veterinary Surgery 42(3):302–307. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Woolf C.J. (2011): Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152(3 Suppl):S2–S15. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
11. Kronen P.W. ym. (2026): N-methyl-D-aspartate receptor antagonists for controlling pain in dogs. Journal of Small Animal Practice, online ahead of print (doi:10.1111/jsap.70205). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
12. WSAVA Pain Committee (2024): Soft Tissue Surgery — pain management protocol. wsava.org
13. WSAVA Pain Committee (2024): Castration and Ovariohysterectomy/Ovariectomy: Dogs — pain management protocol. wsava.org
14. WSAVA Pain Committee (2024): Castration and Ovariohysterectomy/Ovariectomy: Cats — pain management protocol. wsava.org