Krooninen munuaissairaus, arkikielessä munuaisten vajaatoiminta, on yksi ikääntyvien kissojen yleisimmistä sairauksista: arviolta 30–40 %:lla tai useammallakin yli 10-vuotiaista kissoista on jonkinasteinen munuaissairaus, useimmilla vielä lievä. Koirilla se on paljon harvinaisempi, ja suurin osa tapauksista todetaan yli 10–12-vuotiailla. Munuaiset menettävät toimintakykyään hitaasti ja peruuttamattomasti, ja ensimmäiset merkit jäävät helposti huomaamatta. Munuaisten vajaatoiminta ei silti ole välitön kuolemantuomio: kun sairaus todetaan varhain ja ruokavalio sekä hoito ovat kohdallaan, moni kissa elää vielä vuosia ja koira useita kuukausia tai vuosia, ja elämänlaatu pysyy hyvänä. Tässä artikkelissa kerromme, miten oireet tunnistaa, mitä IRIS-vaiheet tarkoittavat, miten hoidamme munuaispotilaita Eläinklinikka Saarella, mitä munuaispotilaalle kannattaa syöttää ja mitä on odotettavissa.
Mitkä ovat munuaisten vajaatoiminnan oireet koiralla ja kissalla?
Ensimmäiset merkit ovat hienovaraisia: lemmikki juo ja virtsaa aiempaa enemmän (kissan hiekkalaatikko kastuu nopeammin, koira pyytää ulos useammin), ruokahalu heikkenee hieman ja paino laskee vähitellen. Sairauden edetessä oireet selkiytyvät: oksentelu, ripuli tai ummetus, kiilloton ja hoitamaton turkki, lihasten surkastuminen, väsymys, ammoniakilta haiseva hengitys, anemian vaalentamat ikenet ja suun haavaumat. Kissa muuttuu usein vain hiljaisemmaksi, piileskelee enemmän ja lopettaa turkkinsa hoitamisen. Koska muutokset tulevat kuukausien kuluessa, omistaja huomaa ne usein vasta, kun munuaisten toiminnasta on jo menetetty kaksi kolmasosaa – siksi suosittelemme yli 7-vuotiaille lemmikeille vuosittaista veri- ja virtsakoetta. Kissoilla painonlasku voi olla mitattavissa jo vuosia ennen diagnoosia, ja kolmasosalla kissoista ei ole lainkaan oireita, kun sairaus löytyy verikokeessa.
Mistä munuaisten vajaatoiminta johtuu koiralla ja kissalla?
Krooninen munuaissairaus on yleensä munuaiskudoksen hidasta kulumista iän myötä, eikä yksittäistä syytä usein löydy. Tunnettuja altistavia tekijöitä ovat korkea verenpaine, munuaistulehdukset ja munuaiskivet sekä perinnölliset sairaudet, kuten persialaisten ja niiden sukuisten kissarotujen monirakkulainen munuaissairaus; myös hammassairaudet on yhdistetty munuaissairauteen molemmilla lajeilla, vaikka niiden ei ole osoitettu aiheuttavan sitä. Akuutti munuaisten vajaatoiminta on eri asia: se iskee äkillisesti, missä iässä tahansa, myrkyn tai tulehduksen seurauksena – pakkasneste (etyleeniglykoli), viinirypäleet ja rusinat koirilla, liljat kissoilla, ihmisten kipulääkkeiden, kuten ibuprofeenin, yliannostus, leptospiroosi tai verenmyrkytykseen johtava tila, kuten kohtutulehdus (pyometra). Akuutti vajaatoiminta on hätätilanne: nopeasti hoidettuna munuaiset voivat usein toipua, mutta eivät aina – vaikeista tapauksista noin puolet menetetään. Kroonista vajaatoimintaa ei sen sijaan voi parantaa, sitä voidaan vain hidastaa.
Miten munuaissairaus todetaan?
Diagnoosi tehdään verestä ja virtsasta. Verikokeesta mitataan kreatiniini, urea (BUN), fosfori ja kalium sekä meillä myös SDMA – merkkiaine, joka nousee, kun munuaisten toiminnasta on menetetty noin 40 %, eli kuukausia tai vuosia ennen kreatiniinia. Virtsakoe kertoo, pystyvätkö munuaiset vielä väkevöimään virtsaa (ominaispaino) ja vuotaako virtsaan valkuaista (UPC-suhde). Mittaamme verenpaineen, koska korkea verenpaine on sekä munuaissairauden seuraus että sitä pahentava tekijä, ja vatsan ultraäänessä näemme munuaisten koon ja rakenteen sekä etsimme kiviä, tukoksia tai kasvaimia. Yksi koholla oleva arvo ei vielä ole diagnoosi: vaihe määritetään vähintään kahdella eri kerralla otetuista näytteistä, kun potilas on vakaa ja hyvin nesteytetty. Siksi toistamme verikokeen usein muutaman viikon kuluttua, ennen kuin nimeämme hoitoa ohjaavan IRIS-vaiheen.
Mitä munuaissairauden IRIS-vaiheet tarkoittavat?
Kansainvälinen munuaissairauksien asiantuntijajärjestö IRIS (International Renal Interest Society) luokittelee kroonisen munuaissairauden neljään vaiheeseen veren kreatiniinin ja SDMA:n perusteella. Vaihe 1: kreatiniini on normaali, mutta munuaisissa on jokin muu poikkeavuus – pysyvästi koholla oleva SDMA, laimea virtsa (kissoilla), valkuaista virtsassa tai muutoksia ultraäänessä. Vaihe 2: lievä sairaus; kreatiniini normaali tai hieman koholla, oireet yleensä lieviä tai niitä ei ole lainkaan, ehkä vain lisääntynyt juominen. Vaihe 3: keskivaikea sairaus; huono ruokahalu, oksentelu ja painonlasku ovat tavallisia, mutta niitä ei aina esiinny. Vaihe 4: vaikea sairaus, jossa ureemisten kriisien – pahoinvoinnin, suun haavaumien ja heikkouden – riski on suuri. Jokainen vaihe jaetaan vielä alaluokkiin verenpaineen ja virtsan valkuaisen mukaan. Vaihe ratkaisee, mikä hoito aloitetaan ja kuinka usein tilannetta seurataan.
Miten munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?
Munuaissairautta ei voi parantaa, mutta sen etenemistä voidaan usein hidastaa huomattavasti. Hoidon kulmakiviä ovat munuaisruokavalio, jossa on rajoitetusti fosforia ja kohtuullisesti hyvälaatuista valkuaista (kliinisissä tutkimuksissa sen on osoitettu pidentävän elinaikaa), fosforinsitojat, jos fosfori pysyy koholla, sekä runsas veden saanti ja tarvittaessa nestehoito. Nestehoito annetaan joko suonensisäisesti klinikalla tai valikoiduille potilaille ihon alle kotona sen jälkeen, kun olemme opettaneet tekniikan, ja säännöllisin kontrollein, sillä liika neste voi olla haitallista (etenkin sydänsairaille kissoille). Kulmakiviin kuuluvat myös verenpainelääkitys, kun potilas on vakaa ja hyvin nesteytetty (kissoille amlodipiini, ja kun valkuaista vuotaa virtsaan, ACE:n estäjät tai telmisartaani), pahoinvointi- ja ruokahalulääkkeet, kaliumlisä sekä pitkälle edenneessä anemiassa punasolujen tuotantoa lisäävä hormonipistos (darbepoetiini). Virtsatietulehdukset hoidetaan viipymättä, koska munuaispotilaalla ne voivat levitä munuaisiin, ja hammassairaudet pidetään kurissa. Saarella laadimme jokaiselle munuaispotilaalle yksilöllisen hoitosuunnitelman ja tarkistamme sen jokaisella kontrollikäynnillä.
Mitä munuaissairaan koiran tai kissan pitäisi syödä?
Munuaisruokavalio eli munuaispotilaille tarkoitettu erityisruoka on hoito, jolla on vahvin tutkimusnäyttö: tutkimuksissa munuaisruokaa syöneet kissat elivät noin kaksi kertaa pidempään kuin muuta ruokaa syöneet (yhdessä tutkimuksessa mediaani 633 päivää, verrokeilla 264 päivää), satunnaistetussa tutkimuksessa niillä oli selvästi vähemmän ureemisia kriisejä, ja koirat hyötyivät vähintään yhtä paljon (594 päivää munuaisruoalla, 188 päivää ilman sitä). Munuaisruoissa on vähän fosforia ja kohtuullisesti hyvälaatuista valkuaista, ja niihin on lisätty omega-3-rasvahappoja, kaliumia ja B-vitamiineja; ne myös happamoittavat elimistöä vähemmän. Märkäruoka on parempi vaihtoehto, koska sen mukana potilas saa vettä – moni munuaispotilas on jatkuvasti lievästi kuivunut. Aloita munuaisruokavalio ajoissa – mieluiten vaiheessa 2, kun ruokahalu on vielä hyvä – äläkä koskaan silloin, kun lemmikki on sairas, pahoinvoiva tai sairaalahoidossa, sillä pahoinvoinnin aikana syötyä ruokaa lemmikki ei useinkaan enää myöhemmin suostu syömään. Samasta syystä älä koskaan piilota tabletteja munuaisruokaan – käytä erillistä herkkua. Vaihda ruoka vähitellen usean viikon kuluessa (kissoilla usein 4–8 viikkoa) sekoittamalla vanhaa ja uutta, äläkä koskaan pakota munuaisruokaa lemmikille, joka ei sitä huoli; on tärkeämpää, että lemmikki syö jotain, kuin että se syö täydellistä ruokaa, ja meillä on kokeiltavaksi useita merkkejä ja makuja. Kotitekoinen munuaisruokavalio on mahdollinen, mutta sen on oltava ravitsemukseen erikoistuneen eläinlääkärin laatima – epätasapainoinen kotiruoka tekee enemmän haittaa kuin hyötyä. Kysy meiltä munuaisruoista; myymme niitä myös klinikalla.
Kuinka kauan munuaissairas koira tai kissa voi elää?
Elinikä riippuu ennen kaikkea siitä, missä vaiheessa sairaus todetaan ja kuinka hyvin fosfori, verenpaine ja ruokahalu saadaan hallintaan. Kissat pärjäävät yleensä koiria paremmin: laajimmassa tutkimuksessa, jossa elinaikaa on tarkasteltu vaiheittain, vaiheen 2 yläpäässä todetut kissat elivät mediaanina noin 3 vuotta, vaiheessa 3 noin 2 vuotta ja vaiheessa 4 noin 3 kuukautta – vaiheen 2 alkupäässä löydettyjen kissojen voi odottaa pärjäävän paremmin. Koirilla sairaus etenee yleensä nopeammin: pienemmässä tutkimuksessa vaiheen 2 koirat elivät mediaanina yli vuoden, vaiheessa 3 useista kuukausista vuoteen ja vaiheessa 4 viikoista muutamaan kuukauteen. Nämä ovat julkaistujen tutkimusten mediaaniarvoja hoidetuista eläimistä – puolet eläimistä eli näitä lukuja pidempään – eivät ennusteita juuri sinun lemmikillesi: kun munuaisruoka maistuu, ruokahalu on hyvä ja seuranta säännöllistä, yksittäiset eläimet elävät usein näitä lukuja pidempään.
Miltä munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihe näyttää?
Loppuvaiheessa munuaiset eivät enää pysty puhdistamaan kuona-aineita verestä, ja lemmikki muuttuu ureemiseksi: se kieltäytyy ruoasta ja vedestä, oksentelee, laihtuu nopeasti, on heikko ja nukkuu suurimman osan päivästä; suussa voi olla haavaumia, hengitys haisee voimakkaasti ja joskus esiintyy vapinaa. Nesteytys, pahoinvointilääkkeet ja ruokahalua lisäävät lääkkeet voivat tuoda hyviä päiviä takaisin joksikin aikaa, ja autamme sinua arvioimaan elämänlaatua rehellisesti: syökö lemmikki yhä, liikkuuko se, ottaako se kontaktia ja onko se useimpina päivinä kivuton? Kun vastaus muuttuu kielteiseksi, eutanasia on viimeinen hyvä teko, jonka voimme tarjota, ja puhumme siitä kanssasi avoimesti ja ajoissa.
Kuinka usein munuaispotilasta pitää seurata?
Diagnoosin jälkeen kutsumme lemmikin yleensä kontrolliin 2–4 viikon kuluessa, jotta näemme, miten ruokavalio ja hoito toimivat. Sen jälkeen vakaat vaiheen 2 potilaat käyvät kontrollissa 3–6 kuukauden välein, vaiheen 3 potilaat 2–3 kuukauden välein ja vaiheen 4 potilaat 1–2 kuukauden välein. Jokaiseen kontrolliin kuuluu punnitus, verenpaineen mittaus, verikoe (kreatiniini, SDMA, fosfori, kalium, punasolut) ja virtsakoe. Säännöllisen seurannan ansiosta voimme säätää hoitoa ennen kuin pieni ongelma kasvaa kriisiksi.
Voiko munuaissairauden ehkäistä tai todeta ajoissa?
Kroonista munuaissairautta ei voi täysin ehkäistä, mutta se voidaan löytää ajoissa – ja vaiheessa 2 aloitettu hoito antaa parhaat mahdollisuudet hidastaa sen etenemistä. Suosittelemme yli 7-vuotiaille koirille ja kissoille vuosittaista senioritarkastusta veri- ja virtsakokeineen (senioritarkastukseemme sisältyy SDMA-munuaiskoe), hampaiden pitämistä kunnossa (hammassairaudet on yhdistetty munuaissairauteen), märkäruokaa vähän juoville kissoille sekä pakkasnesteen, ihmisten kipulääkkeiden, viinirypäleiden ja liljojen pitämistä lemmikin ulottumattomissa. Jos kissa juo aiempaa enemmän tai laihtuu, tuo se tutkittavaksi viipymättä – nämä ovat tavallisimmat ensioireet, joskin kolmasosalla kissoista ei näy mitään ennen verikoetta.
Milloin lemmikki pitää viedä eläinlääkäriin?
Jos koirasi tai kissasi juo ja virtsaa aiempaa enemmän, on laihtunut tai menettänyt ruokahalunsa, oksentelee toistuvasti tai sen hengitys haisee pahalta – varaa aika. Käynnillä otettava veri- ja virtsakoe kertoo, onko kyse munuaisista; kroonisen munuaissairauden varmistamiseksi ja vaiheen määrittämiseksi toistamme kokeen yleensä, kun lemmikin tila on vakaa. Eläinklinikka Saari Vaasassa seuraa munuaispotilaita yksilöllisen aikataulun mukaan; soita (06) 321 7300 tai varaa aika verkossa.
Lähteet
- International Renal Interest Society (IRIS): IRIS Staging of CKD and treatment recommendations. iris-kidney.com
- Sparkes A.H. ym. (2016): ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 18(3):219–239. doi.org
- IDEXX: SDMA and IRIS — early detection and staging of chronic kidney disease. idexx.com
- Elliott J. ym. (2000): Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure — effect of dietary management. Journal of Small Animal Practice 41(6):235–242. doi.org
- Ross S.J. ym. (2006): Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 229(6):949–957. avma.org
- Boyd L.M. ym. (2008): Survival in cats with naturally occurring chronic kidney disease (2000–2002). Journal of Veterinary Internal Medicine 22(5):1111–1117. doi.org
- O'Neill D.G. ym. (2013): Chronic kidney disease in dogs in UK veterinary practices: prevalence, risk factors, and survival. Journal of Veterinary Internal Medicine 27(4):814–821. doi.org
- Jacob F. ym. (2002): Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 220(8):1163–1170. doi.org